Modulo CONSENSO INFORMATO CONSULENZA PEDAGOGICA (per maggiorenni) individuali e di coppia e informativa sulla privacy

Modulo CONSENSO INFORMATO CONSULENZA PEDAGOGICA (per maggiorenni) individuali e di coppia e informativa sulla privacy

Il/la sottoscritto/a 

 dott./ssa _________________________________

 Pedagogista"Attività

 Professionale di cui alla Legge n° 4/13, disposizioni in materia di professioni non organizzate” e L. 205/17 commi 594 - 595 pubblicata nella G.U. serie Generale n. 302 del 29.12.2017 in vigore dal 01.01.2018;

 iscritta all’Albo Privato di tipo A, o come socio aderente, n. 1850 dal 18/11/2021 dell’Associazione di Categoria AINSPED, aderente COLAP,

prima di rendere prestazioni

 professionali in favore del 

Sig./Sig.ra (consulenza 

pedagogica individuale)______________________________________

nato/a  a ________ il ____/___/____ e 

residente in __________________________via_____

_______________ n._____, 

cell_________________ ( solo per 

consulenze pedagogiche di 

coppia) e in favore del/la 

Sig./Sig.ra__________________

____ nato/a  a ___________ 

__________il______/____/_______resid

ente in__________________ 

via_______________ n.___ 

 cell______________________  

fornisce le seguenti  informazioni:

le prestazioni saranno rese presso __________________________________________
(studio privato, associato, ambulatorio, domiciliare, ecc., cancellare la voce che non interessa), sito in ___________________via ______________n. ____ , cell_______________mail__________________________;

§  Il/la Pedagogista è tenuto/a all’osservanza del Codice Deontologico dell’Associazione di Categoria_____________ , a disposizione del paziente per la consultazione;

§  Esso prevede anche l’obbligo del segreto professionale derogabile solo previo valido e dimostrabile consenso del cliente o per ordine dell’Autorità giudiziaria; 

§  al fine di rendere le suddette prestazioni potranno essere utilizzati strumenti conoscitivi e di intervento per la prevenzione, la diagnosi, la valutazione, le attività di abilitazione-riabilitazione e di sostegno in ambito pedagogico;

§  le prestazioni saranno finalizzate ad analizzare, insieme al/ai cliente/i, la domanda pedagogica d’aiuto per poi concordare un percorso mirato a promuovere un processo strategico di risoluzione delle problematiche emerse;  

§  La prestazione pedagogica sarà di orientamento _____________________ (indicare l’approccio/orientamento pedagogico utilizzato dal professionista);  

§  Si informa che esistono vari tipi di approccio/orientamento pedagogico oltre a quello utilizzato dal pedagogista;  

§  la durata di ….. minuti ciascuno, con frequenza prevedibile in_______(n. sedute) da valutare in relazione alla problematica pedagogica e alla disponibilità del paziente e del professionista;

§  la durata globale dell’intervento pedagogico è prevedibile in n.______ sedute;

§  gli strumenti principali d'intervento saranno__________________________________________________;

§  la consulenza pedagogica (individuale o di coppia) potrebbe in alcuni casi rivelarsi inefficace e non in grado di produrre gli effetti desiderati. In tal caso sarà cura del professionista informare adeguatamente il paziente e valutare se proporre una nuovo contratto di consulenza pedagogica oppure proporre l’interruzione della stessa;

§  i benefici e gli effetti conseguibili mediante una consulenza pedagogica sono il miglioramento del benessere pedagogico e relazionale;  

§  il cliente potrà interrompere il rapporto col professionista in qualsiasi momento. A tal fine gli comunicherà tale volontà di interruzione rendendosi disponibile ad effettuare un ultimo incontro finalizzato alla sintesi del lavoro svolto fino ad allora;

§  in qualunque momento il Pedagogista potrà decidere di interrompere la consulenza pedagogica per necessità e/o impedimento personale, ovvero per esigenze relative all’efficacia della consulenza stessa, ovvero perché non ritenga più utile la consulenza pedagogica per il cliente. Potrà anche consigliare al paziente di avvalersi delle prestazioni di un altro professionista;

§  il compenso, determinato sulla base del Tariffario  dell’ Associazione di Categoria di appartenenza___________ tenendo conto della tipologia di prestazione effettuata, è stato preventivamente comunicato al/alla paziente.

§  In alcuni casi sarà necessario l’intervento di educatrici/tori professionali (sociali o sanitari barrare la voce che non interessa) che seguiranno l’utente/i in ambito domestico o  di altro tipo con lo scopo di osservare quotidianamente l’utente/i per poi riportare i cambiamenti al pedagogista con cadenza settimanale, in tali casi, l’utente/i sarà/ranno seguiti dall’ educatrice/tore professionale socio pedagogico ________________________iscritta/o all’ Albo Privato degli Educatori Professionali (triennali L 19 o L 18 e  o DU v.o. F. 234 o E. 001) di categoria B dell’ Associazione di Categoria _____________in data ___________ n._______ aderente Colap.

o l’educatrice/tore sanitario___________________ iscritta/o all’Albo Pubblico degli Educatori Professionali Sanitari ( triennali L/SNT02 o SNT/2 o v.o. F.244 o F.225)  di categoria B  in data___________ n__________.

Dopo ampio colloquio esplicativo di quanto sopra riportato, avvenuto in data ____/____/____, si
invita il/i cliente/i a leggere con attenzione il contenuto del presente modulo prima di sottoscriverlo.

Il/la Sig./Sig.ra _____________________________________________________ (solo per consulenza di coppia) e il/la Sig. /Sig.ra______________________________________________dichiara/no di aver compreso quanto  spiegatogli/le dal professionista e qui sopra riportato e con piena consapevolezza decide/dono di avvalersi delle prestazioni professionali del/la Pedagogista dott./ssa____________________________________________ come sopra descritte, accettandone i rischi connessi parimenti sopra descritti.

In fede
Luogo e data___________________________
                                                                                                                                     

Firma/e
                                                                                                                  ___________/_______________



INFORMATIVA 
   Ai sensi del Regolamento UE n. 2016/679 (GDPR) 
"Codice in materia di protezione dei dati personali"
E regolamento dell'Unione europea in materia di trattamento dei dati personali e di privacy, adottato il 27 aprile 2016, pubblicato sulla Gazzetta ufficiale dell'Unione europea il 4 maggio 2016 ed entrato in vigore il 24 maggio dello stesso anno ed operativo a partire dal 25 maggio 2018 d.lgs 101/18.

§  Al fine dello svolgimento dell’incarico professionale affidato al/la dr./dr.ssa_____________________, sarà necessario operare il trattamento dei dati personali e dei dati sensibili che verranno raccolti secondo modalità manuali e/o informatiche e, in ogni caso, idonee a proteggerne la riservatezza;

§  Il conferimento dei dati è facoltativo, ma è necessario per l’instaurazione e la prosecuzione del rapporto professionale;

§  I dati saranno trattati nel rispetto dei principi della correttezza, liceità e trasparenza dettati dal L.Regolamento UE n. 2016/679 (GDPR);

§  I dati potrebbero essere resi accessibili alle Autorità, nonché a esperti fiscalisti solo sulla base di precisi doveri di legge; in tutti gli altri casi, ogni comunicazione potrà avvenire soltanto previo suo esplicito consenso;

§  Il titolare del trattamento è  il/la  dr./dr.ssa ________________________________, con studio in__________      Via___________________________________ cell__________mail_________________;

§  In ogni momento Lei potrà esercitare i suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art.7 del D.lgs.196/2003 che, di seguito, riportiamo per esteso:

§  1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.

§  2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;  e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.

§  3. L'interessato ha diritto di ottenere:  a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.

§  4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

§   

Il/la/i sottoscritto/a/i, acquisite per iscritto le informazioni di cui L. Regolamento UE n. 2016/679 (GDPR)  , conferisce/scono al/la dr./dr.ssa __________________ il proprio consenso al trattamento dei suoi dati personali e sensibili.


Luogo e Data_____________________                                     
                                                                                                                   

 In fede (Firma/e leggibile/i)
                                                                                                              _____________/____________________