Modulo Consenso informato consulenza pedagogica – per Minorenni
II/la sottoscritto/a dott.____________ Pedagogista "Attività
Professionale di cui alla Legge n° 4/13, disposizioni in materia di professioni
non organizzate” e L. 205/17 commi 594 - 595 pubblicata nella G.U. serie Generale n. 302 del 29.12.2017 in vigore dal 01.01.2018;
iscritta all’Albo Privato di
tipo A, o come socio aderente, n. 1850 dal 18/11/2021 dell’Associazione di Categoria AINSPED, aderente COLAP,
prima di rendere qualsiasi prestazione professionale in favore del minore
________________nato/a a ___________ il____/___/____ e residente in
__________________________, fornisce le seguenti informazioni al Sig.
_______________nato a ___________ il __/__/__ (padre del minore) e alla Sig.ra
_________________ nata a _________________ il __/__/__ (madre del minore),
esercenti la potestà genitoriale: le prestazioni saranno rese presso
_________________________ (studio privato, associato, domiciliari, ambulatorio,
ecc ), sito in __________________; via___________________
tel__________________.
Sono informati :
þ che la prestazione che verrà offerta al minore è una
consulenza pedagogica finalizzata alla valutazione e all’intervento per
potenziarne il benessere pedagogico;
þ che a tal fine potranno essere usati strumenti conoscitivi e
di intervento per la prevenzione, la diagnosi, le attività di
abilitazione-riabilitazione e di sostegno in ambito pedagogico;
þ che gli strumenti principali di intervento sono: il colloquio
pedagogico, le interviste e l’osservazione sistemica ;
þ che la frequenza dei colloqui è stata valutata in base alla
problematica pedagogica ed alla disponibilità personale e nel corso del suo
svolgimento sarà possibile adeguarla ai cambiamenti personali e della
relazione pedagogica;
þ che la durata globale dell’intervento può avere una durata
di___________ anche se non è definibile a priori e che ogni seduta
pedagogica avrà una durata di_________ minuti, e che il tipo di approccio
utilizzato dal pedagogista sarà di tipo___________________________;
þ che il pedagogista si atterrà al tariffario dell’Associazione
di Categoria di appartenenza___________________, secondo il tipo di
prestazione;
þ che in qualsiasi momento il cliente può interrompere la
consulenza pedagogica tuttavia, al fine di permettere i migliori risultati
della stessa, va comunicata al pedagogista la volontà di interruzione
rendendosi disponibili ad effettuare un ultimo incontro finalizzato alla
sintesi del lavoro svolto;
þ che il pedagogista valuta ed eventualmente propone
l’interruzione del rapporto pedagogico quando constata che il paziente non trae
alcun beneficio dalla cura e non è ragionevolmente prevedibile che ne trarrà
dal proseguimento della stessa - se richiesto, fornisce al paziente le
informazioni necessarie a ricercare altri e più adatti interventi;
þ che il pedagogista è vincolato al rispetto del Codice
Deontologico dei Pedagogisti dell’ Associazione di Categoria di
appartenenza___________ in particolare è strettamente tenuto al segreto
professionale e che il pedagogista può derogare da questo obbligo solo in
presenza di valido e dimostrabile consenso del destinatario della sua
prestazione;
þ che il testo integrale del Codice Deontologico dei Pedagogisti
dell’associazione di Categoria di appartenenza ____________è a disposizione sul
sito ______________________;
§ In alcuni casi il
Pedagogista potrà avvalersi della collaborazione degli educatori socio
pedagogici o sanitari, indi, ove sarà necessario l’intervento, educatrici/tori
professionali (socio pedagogici o sanitari barrare la voce che non
interessa) seguiranno l’utente/i in ambito domestico o di
altro tipo con lo scopo di osservare quotidianamente l’utente/i per poi
riportare i cambiamenti al pedagogista con cadenza settimanale, in tali casi,
l’utente/i sarà/ranno seguiti dall’ educatrice/tore professionale socio
pedagogico ________________________iscritta/o all’ Albo Privato degli Educatori
Professionali (triennali L 19 o L 18 e o DU v.o. F. 234 o E. 001) di
categoria B dell’ Associazione di Categoria _____________in data ___________
n._______ aderente Colap.
o l’educatrice/tore sanitario___________________ iscritta/o all’Albo
Pubblico degli Educatori Professionali Sanitari ( triennali L/SNT02 o
SNT/2 o v.o. F.244 o F.225) di categoria B in data___________
n__________.
Noi sottoscritti, in qualità di esercenti la potestà genitoriale/tutoriale
del sunnominato minore, avendo letto, compreso ed accettato quanto sopra,
acconsentiamo che nostro figlio effettui il percorso di consulenza pedagogica
che il/la dott.ssa......................................................
riterrà necessario nel suo caso, ovvero incontri individuali e/o congiunti ad
uno o ad entrambe i genitori, impegnandoci a collaborare al meglio delle nostre
possibilità.
In
fede
Luogo,__________,data_____/_______/_____
Firma
del
padre
Firma della madre
___________________
_______________________
INFORMATIVA
Ai sensi del Regolamento UE n. 2016/679 (GDPR)
"Codice in materia di protezione dei dati personali"
§ Al fine dello
svolgimento dell’incarico professionale affidato al/la dr./dr.ssa_____________________,
sarà necessario operare il trattamento dei dati personali e dei dati sensibili
che verranno raccolti secondo modalità manuali e/o informatiche e, in ogni
caso, idonee a proteggerne la riservatezza;
§ Il conferimento dei
dati è facoltativo, ma è necessario per l’instaurazione e la prosecuzione del
rapporto professionale;
§ I dati saranno
trattati nel rispetto dei principi della correttezza, liceità e trasparenza
dettati dal L.Regolamento UE n. 2016/679 (GDPR), regolamento dell'Unione europea in materia di trattamento dei dati personali e di privacy, adottato il 27 aprile 2016, pubblicato sulla Gazzetta ufficiale dell'Unione europea il 4 maggio 2016 ed entrato in vigore il 24 maggio dello stesso anno ed operativo a partire dal 25 maggio 2018 d.lgs 101/18.
§ I dati potrebbero
essere resi accessibili alle Autorità, nonché a esperti fiscalisti solo sulla
base di precisi doveri di legge; in tutti gli altri casi, ogni comunicazione
potrà avvenire soltanto previo suo esplicito consenso;
§ Il titolare del
trattamento è il/la dr./dr.ssa
________________________________, con studio
in__________
Via___________________________________ cell__________mail_________________;
§ In ogni momento Lei
potrà esercitare i suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai
sensi dell'art.7 del D.lgs.196/2003 che, di seguito, riportiamo per esteso:
§ 1. L'interessato ha
diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo
riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma
intelligibile.
§ 2. L'interessato ha
diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle
finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di
trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi
identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai
sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di
soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono
venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio
dello Stato, di responsabili o incaricati.
§ 3. L'interessato ha
diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando
vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la
trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di
legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione
agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state
portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai
quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale
adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente
sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
§ 4. L'interessato ha
diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento
dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della
raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio
di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche
di mercato o di comunicazione commerciale.
Ciò premesso, Vi chiediamo di manifestare per iscritto il Vostro
consenso al trattamento di detti dati.
§ I sottoscritti,
padre………………… e madre………………….. in qualità di esercenti la potestà genitoriale /
tutoriale del minore ………………………………………………………., presa integrale visione della
presente informativa, attestano il loro libero consenso affinché il/la Titolare
del Trattamento pedagogico dott.………………..procedano al trattamento dei nostri e
dei suoi dati personali e alla loro eventuale comunicazione ai soggetti
indicati nella presente informativa, solamente per le
finalità espressamente riportate al punto 1. lettere(*) …………………………………………….. dell'informativa
medesima.
In fede
Firma del padre
Firma della madre
……………………
.…………………...
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